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Aug 10 The Doctor is online - Quattro chiacchiere a proposito del gaming disorder con la Dott.ssa Michela Romano, specializzata in nuove dipendenze

Qualche mese fa, l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha ufficialmente riconosciuto in termini patologici la dipendenza da videogiochi. Nello specifico, il cosiddetto gaming disorder è stato inserito nell’undicesima revisione della classificazione ICD (International Classification of Diseases), e una volta tanto, mi pare che il popolo dei videogiocatori – qualunque cosa significhi - non si sia lanciato nella solita alzata di scudi.

Certo, non sono mancati scetticismi né tantomeno le difese cieche. Eppure, nel complesso, leggendo articoli in giro, editoriali, o banalmente praticando la mia bolla social, mi pare che sia prevalsa la volontà di approfondire, piuttosto che i preconcetti da imputato sotto pressione.

Magari poi sbaglio, vai a sapere. Resta che la voglia di approfondire è venuta pure a me, ché sono sensibile a certe tematiche. Così, dopo aver sfiorato l’argomento durante l’ultimo Chiacchiere Borderline, ho deciso di fare qualche domanda sul gaming disorder alla Dott.ssa Michela Romano, psicologa e psicoterapeuta che lavora sulle dipendenze comportamentali - le cosiddette “nuove dipendenze” - sia a livello clinico che sul piano della ricerca.

Buona lettura!

Andrea Peduzzi: Ciao Michela, ti andrebbe di presentarti e di spiegarci di cosa ti occupi?

Michela Romano: Sono psicologa e psicoterapeuta di orientamento cognitivo-comportamentale e da diversi anni mi occupo di nuove dipendenze. Sono partita con la ricerca sulla dipendenza da internet, lavorando nel dipartimento di psicologia dell’università di Swansea, in Galles. Quando sono tornata in Italia per proseguire la mia attività clinica, ho approfondito l’argomento in collaborazione con l’Università Statale di Milano, ampliando il mio campo d’indagine.

Andrea Peduzzi: Di recente, il gaming disorder è stato inserito nel capitolo dedicato alle patologie mentali dell’undicesima revisione dell’ICD. Esattamente, cos’è questa classificazione internazionale delle malattie?

Michela Romano: L’ICD è uno dei due più importanti manuali di classificazione delle malattie, dei problemi correlati e dei disturbi mentali. È alla base dell'identificazione di tendenze e statistiche sulla salute a livello globale, sia a livello clinico che di ricerca.

Assieme al DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), viene utilizzato dai medici per codificare e formulare le diagnosi. Tra l’altro, nell’ultima revisione del DSM - la quinta, uscita nel 2013 - si parla di disturbo da gioco su internet (internet gaming disorder); più nello specifico, è stato rubricato nella terza sezione, quella dedicata alle misure e ai modelli emergenti verso cui indirizzare la ricerca.

Andrea Peduzzi: Cosa si intende esattamente per nuove dipendenze? Quali sono le più diffuse?

Michela Romano: Tra le nuove dipendenze figurano, tanto per fare un esempio, quella da gioco d’azzardo; oppure le dipendenze da shopping, da videogiochi, da smartphone e da internet. Ma anche quelle da lavoro, da sesso o da cibo. Vengono chiamate “nuove” in quanto, pur mantenendo i medesimi meccanismi delle dipendenze classiche da sostanze, sostituiscono all’assunzione di alcool o droghe un rapporto distorto con pratiche socialmente accettate.

Dedicarsi allo shopping, passare del tempo con i videogame o semplicemente andare a lavorare possono essere, a seconda dei casi, comportamenti divertenti, distensivi o proficui. Tuttavia, se un soggetto carica di specifici significati una o più di queste attività e mette in atto dei comportamenti ripetitivi e compulsivi fino a innescare pensieri ossessivi, si entra nel meccanismo - e nel campo di definizione - delle dipendenze.

La ricerca ha appurato che tra i nuovi disordini da comportamento e le dipendenze classiche da sostanze sono spesso presenti sintomi comuni, quali astinenza, perdita di controllo, desiderio spasmodico (craving), e una serie di analogie a livello neurale. Vecchie e nuove dipendenze condividono lo stesso modello di gratificazione. La dipendenza da internet, soprattutto da social network, implica un aumento progressivo della frequenza di utilizzo per raggiungere quei livelli di gratificazione che, inizialmente, erano immediati. Così, la gratificazione finisce per diventare essa stessa un rinforzo.

Andrea Peduzzi: Come funzionano, a livello “chimico”, le dipendenze e i disordini del comportamento?

Michela Romano: A livello neurochimico, la faccenda è un po’ complicata da riassumere. Si potrebbe dire, semplificando, che una persona afflitta da dipendenze presenta delle disfunzioni o delle alterazioni sul piano delle ricompense e della gratificazione. Le ipotesi più accreditate suggeriscono l’esistenza di uno squilibrio tra il sistema della serotonina, della dopamina e degli oppioidi endogeni, mediatori fondamentali per il corretto funzionamento dei processi.

In situazioni normali, questo sistema è assolutamente necessario alla sopravvivenza e all’evoluzione di molte specie: le sensazioni piacevoli forniscono un rinforzo positivo e rendono desiderabile la ripetizione del comportamento che le ha innescate. Bere, mangiare o fare sesso sono attività utili alla sopravvivenza. Conseguentemente, l’organismo ne premia la pratica con delle sensazioni piacevoli. Il cervello degli esseri umani ha un vero e proprio percorso per i comportamenti gratificanti: l'area tegmentale ventrale (VTA) si occupa di rilasciare dopamina sia al nucleo accumbens, che alla corteccia prefrontale a cui è collegata.

In presenza di una dipendenza, questo percorso viene viziato. La sovrastimolazione genera effetti sempre più gratificanti, l’individuo è portato a ripetere con maggiore frequenza i comportamenti di innesco, ma a lungo andare l’abuso finisce col danneggiare i recettori per la dopamina. A quel punto, l’individuo necessita di dosi sempre maggiori di sostanze o pratiche per provare piacere. Se queste poi vengono a mancare, cade in depressione.

Andrea Peduzzi: Parlando di videogiochi, quali sono i segnali di una dipendenza?

Michela Romano: Bisogna considerare diversi fattori. Prima di parlare di dipendenza, vanno osservate la presenza di craving, l'aumento della tolleranza e la sindrome da astinenza. Deve verificarsi un comportamento persistente e inevitabile, che spinge il soggetto a perdere interesse per altre attività della vita quotidiana e a isolarsi. Questi comportamenti si riflettono sul piano fisico, generando un aumento dell’ansia, cali del tono dell’umore, sintomi depressivi e persino dolori fisici (comportamenti ossessivi e compulsivi dannosi, posture errate, eccetera). Nei casi più gravi, può verificarsi una dissociazione dalla realtà.

I sintomi che ho elencato non valgono solo per i videogiochi, ma per tutte le dipendenze. Il meccanismo è comune a prescindere dall’oggetto: se determinati sintomi si verificano, per esempio, in relazione allo shopping, all’attività sportiva o lavorativa, si parla comunque di dipendenza comportamentale. Inoltre, prima di emettere una diagnosi, occorre osservare la coincidenza di più sintomi: un soggetto può passare trenta o quaranta ore la settimana davanti a un videogame e non avere problemi di nessun tipo. Di contro, può dedicare al gioco anche un’ora o due al giorno, ma se poi ne passa dieci a desiderare quell’attività o a rimuginarci sopra, forse c’è qualcosa che non quadra.

Poi, sì, volendo generalizzare, il tempo può essere un campanello d’allarme, ma è sempre necessario analizzare la situazione nel suo complesso. Se, quando serve, il soggetto è in grado di staccare serenamente dal computer, da internet o dai videogiochi; se non si innesca un pensiero ossessivo; se attività di sussistenza o relazionali non vengono compromesse, allora non si parla di dipendenza.

Andrea Peduzzi: Come si procede per diagnosticare il gaming disorder?

Michela Romano: Per diagnosticare il gaming disorder, in genere, si parte dall’osservazione del soggetto in relazione ai criteri dell’ICD; dal modo in cui gestisce il rapporto con i videogiochi, siano essi online che offline. Si cerca di capire se sia in grado di controllare il tempo di gioco (sul piano della frequenza, dell’intensità, della durata e del contesto). A seguire, viene preso in considerazione l’equilibrio di priorità tra la pratica videoludica e le altre attività quotidiane: se la prima subisce un’escalation nonostante l’apparizione di conseguenze negative, non ci siamo.

Si valuta se il modello comportamentale può causare una compromissione significativa in aree di funzionamento personali, familiari, sociali, educative, professionali o di altro tipo. Lo schema del comportamento di gioco può essere continuo, episodico e ricorrente. In genere, prima di emettere una diagnosi, è appropriato osservare l’evidenza di tutte le problematiche per un periodo di almeno dodici mesi, fatta eccezione per quei casi in cui tutti i requisiti diagnostici sono soddisfatti e i sintomi severi.

Andrea Peduzzi: In genere, le persone che cadono nelle dipendenze o in meccaniche disfunzionali hanno dei tratti comuni o ricorrono a particolari strategie di gestione degli stati emotivi? In base alla tua esperienza, quali sono i soggetti più a rischio, per quanto concerne l’utilizzo dei videogiochi?

Michela Romano: Una tra le fasce più a rischio potrebbe essere quella degli adolescenti, ma non è un dato netto. Osservando il presente, è possibile far slittare la problematica anche ai giovani adulti. Se prendiamo come riferimento il disturbo da gioco online incluso nell’ICD, osserviamo che è più comune nei giovani di età compresa tra i dodici e i vent’anni. Tuttavia, il tasso di prevalenza è incerto, poiché ancora non esiste uno strumento standard per la classificazione. Semmai, trovo più interessante osservare le cause, le meccaniche che possono condurre a una dipendenza.

Andrea Peduzzi: Pensi che sia sensato mettere in relazione comportamenti eccessivamente evitanti con l’utilizzo disfunzionale di videogiochi?

Michela Romano: Più che di evitamento, parlerei di difficoltà relazionali o comunicative. L’incapacità di un soggetto di gestire l’inserimento in un gruppo, la presenza di problemi di autostima o di difficoltà familiari. Poi, sì, a volte può capitare che una dipendenza da comportamento nasca dal bisogno di trovare un rifugio sicuro da una realtà difficile da codificare e da assorbire.

Detto questo, i videogiochi, così come internet e i social network, possono anche offrire delle opportunità sociali. Oggi siamo in molti a giocare, chattare, a scartabellare su internet o sui social, e non tutti sviluppiamo disordini. È necessario mantenersi su toni equilibrati, quando si parla di dipendenze, e mettere prima di ogni cosa la concretezza dei sintomi.

Praticamente, qualsiasi attività ha contestualmente i suoi pro e i suoi contro. Prendiamo internet: è utilissima per ottenere informazioni immediate, ma per lo stesso motivo può essere alla base del craving. Oppure, sempre sui videogiochi: abbiamo detto che possono essere oggetto di dipendenze comportamentali, ma in situazioni sane possono favorire opportunità relazionali e momenti di condivisione. Giocando è possibile maturare nuove competenze, migliorare l’attenzione, le capacità di problem solving o la disposizione al multitasking e ridurre l’impulsività. Si può persino accrescere l’abilità di distinguere oggetti in movimento in contesti disturbati, e più in generale quella di leggere e decodificare lo spazio. Tutte queste skill nascono “in game”, ma poi non restano relegate agli spazi digitali: l’utente se le porta con sé dappertutto.

Ah, pare che i videogiochi migliorino addirittura la flessibilità mentale e che aiutino a rallentare il declino delle funzioni cognitive che accompagna l’invecchiamento (in base ai soggetti che conosco, questo è tutta da vedere :D, n.d.Peduz).

Un'intera generazione di videogiocatori ha iniziato a masticare l'inglese attraverso le avventure grafiche.

Andrea Peduzzi: Tra le dipendenze e le patologie classiche o nuove, quali potrebbero essere quelle più prossime al gaming disorder?

Michela Romano: In realtà, come ho già accennato, tutte le dipendenze si assomigliano in termini di meccanismo. Cambia soltanto l’oggetto. In sostanza, si tratta di una “relazione”, e posso averla con lo smartphone, con una slot machine, così come con un videogioco. Pensando alla comune base ludica e di intrattenimento, si potrebbe ipotizzare una vicinanza con la dipendenza da social o in generale da smartphone. Oppure con quella da gioco d’azzardo, anche se in quel caso le conseguenze possono essere decisamente più gravi.

Spesso, nei giochi classici così come nei videogiochi – naturalmente, non tutti - ci si può imbattere nel condizionamento operante di Skinner. In pratica: se metto in atto un certo numero di volte un comportamento e ottengo un certo rinforzo, “imparo” a comportarmi in quel modo. Il rinforzo può essere fisso o variabile. Quello variabile - che per definizione non è costante ma viene emesso a seguito del completamento di un attività - è quello che può innescare più facilmente i meccanismi della dipendenza (un esempio potrebbero essere i loot casuali di alcuni videogiochi, n.d.Peduz).

Ad ogni modo, lo ribadisco, non considererei un’unica oscillazione come fattore decisivo di rischio. Casistica e letteratura parlano chiaro: occorre che siano presenti più evenienze contemporaneamente, per parlare di dipendenza. Tra l’altro, lo stesso rinforzo variabile potrebbe anche condurre all’effetto opposto: l’abbandono di un’attività.

Andrea Peduzzi: In genere, a livello psicoterapeutico, quali strategie vengono applicate per correggere disturbi di dipendenza? È frequente un affiancamento psichiatrico?

Michela Romano: Ci sono diversi percorsi possibili da intraprendere, per fare fronte a una dipendenza. Possono essere percorsi individuali, come la psicoterapia, ma anche attività di gruppo ben precise.

Restando sulla psicoterapia, la via cognitivo-comportamentale è quella che fin’ora ha maturato i migliori strumenti pratici per contrastare le nuove dipendenze. Anche la terapia psicodinamica, che va a lavorare sulle emozioni e sul vissuto dell’individuo, è piuttosto valida. Nei casi più gravi, è necessario un consulto psichiatrico, ed eventualmente un affiancamento farmacologico alla terapia psicoterapeutica.

Andrea Peduzzi: In cosa consiste, più nello specifico, il metodo cognitivo-comportamentale?

Michela Romano: Come dice la parola stessa, la terapia cognitivo-comportamentale va a lavorare sulla relazione tra pensieri, comportamenti ed emozioni. Nel caso delle dipendenze, si va a lavorare sul pensiero ossessivo. In genere, si utilizzano delle tecniche di ristrutturazione cognitiva, piuttosto che tecniche di terza generazione; la Mindfulness, ad esempio, funziona molto bene.

Si introducono dei paletti per monitorare il comportamento e insieme al paziente si cercano di riscoprire attività gradevoli abbandonate a seguito della dipendenza.

Prendendo come esempio la dipendenza da gioco online, attraverso le varie fasi della terapia cognitivo-comportamentale, lo psicoterapeuta cerca di capire quante ore a settimana il paziente si connetta, in quali momenti si inneschi il circolo vizioso, se avvenga mentre è da solo o con altre persone e se parta prima il pensiero o l’emozione.

Poi, il medico esegue un’analisi funzionale, studia le abitudini del paziente e stila una tabella su base settimanale nella quale, piano piano, vengono inseriti dei vincoli, ma anche attività piacevoli. Attività che il paziente ha smesso di fare o che non ha mai fatto. Il processo terapeutico deve avvenire gradualmente e in genere, durante il percorso, è necessario gestire la crescita dell’ansia attraverso tecniche come la respirazione lenta o piccoli escamotage comportamentali e cambiamenti nelle abitudini (zona e orario delle connessioni). Semplificando, l’obiettivo della terapia è quello di recuperare dei percorsi perduti e contemporaneamente costruirne di nuovi. Non si cerca di eliminare l’attività di gioco, ma di inserirla in un binario più funzionale.

Andrea Peduzzi: Le ragioni che possono spingere un ragazzino e un adulto a sviluppare un utilizzo disfunzionale dei videogiochi sono molto diverse tra loro? Quali sono i rischi per una fascia, piuttosto che per un’altra?

Michela Romano: I fattori di rischio possono in parte essere gli stessi. Un adolescente, esattamente come un adulto, al di fuori della sfera familiare si relaziona con un gruppo di pari e, quando si innesca un processo di dipendenza, viene meno a una serie di doveri e di piaceri che accompagnano la sua età. Tuttavia, in un adolescente l’identità è ancora in fase di strutturazione, mentre in un adulto si suppone sia ormai consolidata.

Mi è capitato di seguire pazienti afflitti da dipendenza da internet, adulti dai venticinque ai quarantacinque anni, che parallelamente mostravano il fianco a quella da videogioco. In quella fascia di età, i problemi si specchiano soprattutto nella relazione affettive: in genere, sono partner o familiari del paziente a riconoscere il problema, e a spingere per un percorso terapeutico.

Un rifugio sicuro da una realtà difficile da assorbire.

Andrea Peduzzi: Oggi, parlare di videogiochi significa parlare di mille cose. Generi, prassi e strumenti si sono moltiplicati; le variabili in ballo sono tantissime. Al di là della classificazione standard, in che modo si sta muovendo la ricerca per discriminare e informarsi?

Michela Romano: Su questo non so risponderti con precisione. Non so quanto, globalmente, la ricerca si sia già mossa per discriminare tra le varie tipologie di gioco. Come ho detto, nella quinta revisione del DSM il disturbo da gioco su internet è stato inserito tra i modelli emergenti da tenere d’occhio.

Sicuramente, chi pratica nel nostro settore cercherà di acquisire il maggior numero di informazioni nel più breve tempo possibile. Al momento, bisogna anche vedere come sarà assorbita a livello nazionale questa revisione dell’ICD, che è ancora nuova di zecca. Insomma, sono state gettate le basi, bisogna aspettare le evoluzioni. Per come funziona l’ICD, mano a mano che salteranno fuori problemi sempre più specifici, i clinici e i ricercatori di tutto il mondo li proporranno alla comunità. E considerate la diffusione e la sempre maggiore “specializzazione” dei videogiochi, è assai probabile che si profileranno presto nuove aree di indagine e di approfondimento.